Του Λάζαρου Θεοδωρακίδη
Φρένο στην φλεβική θρόμβωση που είναι ένας πολύ ύπουλος εχθρός και συμμαχεί με τον καρκίνο, χτυπώντας πολλούς ογκολογικούς ασθενείς, μπορεί να βάλει η έγκαιρη διάγνωση και η αντιμετώπισή της με απλά -φαινομενικά- με αντιπηκτικά φάρμακα.
Ωστόσο, η γενικότερη εικόνα δείχνει πως υπάρχουν πολλά ζητήματα που πρέπει να λυθούν για να καταστεί εφικτή η δέουσα αγωγή, την οποία πρέπει να λάβει ένας ασθενής. Κι αυτό γιατί οι σύγχρονες έρευνες μαρτυρούν πως εν πολλοίς η πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης σε ογκολογικούς ασθενείς μάλλον είναι σχετικά περιορισμένη.
Μιλώντας στο e-farmako ο Γρηγόρης Γεροτζιάφας, Διευθυντής του ερευνητικού κέντρου Cancer, Biology and Therapeutics (INSERM U938), Consultation Thrombose en Oncologie και Καθηγητής Αιματολογίας του Πανεπιστημίου της Σορβόννης στο Παρίσι, τόνισε πως ο καρκίνος σήμερα αρχίζει να θεωρείται χρόνιο νόσημα και η ποιότητα ζωής των ασθενών έχει βελτιωθεί σημαντικά κι αυτό όπως είπε καταγράφεται στα πλέον πρόσφατα δεδομένα. Σύμφωνα με τον ίδιο τρία συμπεράσματα μας πιστοποιούν αυτήν την εικόνα: Πρώτον, η θνητότητα στους ασθενείς με καρκίνο έχει ελαττωθεί κατά 25% περίπου σε σύγκριση με αυτή της δεκαετίας του 1990, δεύτερο, εφόσον η διάγνωση γίνει έγκαιρα, θεωρούνται ιάσιμες ορισμένες μορφές καρκίνου που είναι συχνές στον γενικό πληθυσμό όπως ο καρκίνος του μαστού ή του προστάτη, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, κάποιες μορφές οξέων λευχαιμίων και τρίτο, η επιβίωση των ασθενών που πάσχουν από καρκίνο του πνεύμονα, των ωοθηκών, ή από κακοήθη αιματολογικά νοσήματα (πχ πολλαπλό μυέλωμα, μυελουϋπερπλαστικά ή λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα) έχει αυξηθεί κατά 2 – 4 φορές σε σύγκριση με την επιβίωση των ασθενών κατά την δεκαετία 1990 – 2000.
Όμως σύμφωνα με τον Καθηγητή Γεροτζιάφα τα παραπάνω οφέλη δείχνουν να… εξανεμίζονται λόγω της φλεβικής θρόμβωσης (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων ή πνευμονική εμβολή) η οποία συμβαίνει σε 10% με 20% των ασθενών που πάσχουν από καρκίνο και βρίσκονται υπό θεραπεία.
Η διαδρομή των κυττάρων μέχρι την θρόμβωση
Όπως εξήγησε στο e-farmako ο κ. Γεροτζιάφας «το καρκινικό κύτταρο από μόνο του ενεργοποιεί την πήξη του αίματος. Στην πραγματικότητα θέλει να χρησιμοποιήσει και την πήξη του αίματος για να προστατευτεί απέναντι στους φυσιολογικούς μηχανισμούς που έχει ο οργανισμός για να το “πιάνει” ώστε να το ανακαλύπτει ως “εχθρικό” και να το σκοτώνει. Ενεργοποιώντας όμως την πήξη του αίματος μπορεί και δημιουργεί μια ασπίδα για να μην τον πιάνει το “ραντάρ”. Έτσι γλιτώνει από πίεση των φυσικών μηχανισμών εξουδετέρωσης του καρκινικού κυττάρου και συνεχίζει να υπάρχει. Γιατί τα καρκινικά κύτταρα είναι έξυπνα, αφού λειτουργούν για να συνεχίσουν να επιβιώνουν».
Και πως συμβαίνει αυτό; Ο Καθηγητής της Σορβόνης επισήμανε πως «τα καρκινικά κύτταρα εκπέμπουν μηνύματα και σε άλλα κύτταρα, μεταξύ αυτών και τα κύτταρα των αγγείων και τα ενεργοποιούν δημιουργώντας συνθήκες ώστε και το αίμα να πήξει πιο γρήγορα». Όταν ρωτήθηκε πως φτάνουμε στη θρόμβωση εξήγησε: «Συνήθως οι ασθενείς που έχουν καρκίνο, μπορεί να έχουν κι άλλα νοσήματα που επηρεάζουν το καρδιαγγειακό (πχ σάκχαρο, πίεση), να είναι κλινήρεις, να μην κινούνται πολύ δημιουργούνται συνθήκες που ευνοούν θρομβώσεις. Επιπρόσθετα οι θεραπείες που εφαρμόζουμε -επειδή ακριβώς “σκοτώνουν” τα καρκινικά κύτταρα, απελευθερώνουν ένα υλικό μέσα στο αίμα το οποίο επίσης προκαλεί την πήξη του αίματος, αυτό που λέμε στην αγγλική ορολογία “perfect storm” και δημιουργείται η θρόμβωση».
Αλλαγές στη θεραπεία
Μέσα σε όλο το δύσκολο πεδίο δημιουργούνται νέες συνθήκες και τις περιγράφει ο κ. Γεροτζιάφας με ακρίβεια: «Από τη στιγμή που ο ογκολογικός ασθενής θα πάθει θρόμβωση, ξεκινάει μια καινούργια νόσος που έρχεται και “κάθεται” πάνω στη βασική ογκολογική νόσο και θα αναγκαστούμε να εφαρμόσουμε θεραπείες για τη θρόμβωση πια, για να μην πεθάνει ο άνθρωπος από την πνευμονική εμβολή, που δηλ. θα τροποποιήσουμε πια την αντικαρκινική θεραπεία».
Σε ερώτηση του e-farmako ποια είναι η ασπίδα σε αυτή τη μάχη ο Καθηγητής Αιματολογίας αφοπλιστικά απάντησε: «Απλά με αντιπηκτικά φάρμακα. Όμως αυτά έχουν ένα σημαντικό μειονέκτημα. Εμποδίζουν την πήξη του αίματος, αλλά ένας άνθρωπος που παίρνει αντιπηκτικά, κινδυνεύει να αιμορραγήσει. Ένας ασθενής ο οποίος παίρνει αντιχημειοθεραπευτικά αντικαρκινικά φάρμακα βρίσκεται σε κίνδυνο αιμορραγίας. Και βρίσκεται μετά σε μια πολύ ευαίσθητη ισορροπία, ώστε να διατηρηθεί από τη μια την πήξη του αίματος, τόσο κατεσταλμένη, να μην κάνει καινούργια θρόμβωση και πως θα μπορέσει να μην πάθει αιμορραγία ο ασθενής. Και για να γίνει αυτό χρειάζεται πια γιατρούς που να είναι εξειδικευμένοι στην αντιπηκτική αγωγή και στον καρκίνο».
Το άλλο μοντέλο καταγραφής
Αυτονόητα η συζήτησε έφτασε στο εξειδικευμένο κέντρο στο Παρίσι κι ο κ. Γεροτζιάφας διευκρίνισε τα εξής: «Γι’ αυτή τη δουλειά εμείς κάναμε στη Σορβόνη ένα κέντρο που το ονομάσαμε… Coton (από το Consultation Thrombose en Oncologie) Club, δηλ. εξειδικευμένα ιατρεία μόνο με ογκολογικούς ασθενείς που έχουν θρόμβωση ή να κινδυνεύουν από αυτήν. Κι αυτό γιατί, σύμφωνα και με την βιβλιογραφία, εξαιτίας αυτού του προβλήματος, όσοι παθαίνουν θρόμβωση κι έχουν καρκίνο, έχουν προσδόκιμο επιβίωσης σε σχέση με αυτούς που έχουν το ίδιο προφίλ και δεν έχουν θρόμβωση».
Ποια είναι τα βήματα που πρέπει να ακολουθηθούν; Σύμφωνα με τον ίδιο «Το πρώτο που έχουμε να κάνουμε είναι η πρόληψη. Να βρούμε ποιοι είναι οι ασθενείς με καρκίνο που έχουν κίνδυνο να πάθουν θρόμβωση, να ξεκινήσουμε με προληπτικές δόσεις αντιπηκτικών φαρμάκων. Αυτή μια πολύ δύσκολη διαδικασία, χρειάζεται ρίσκα. Δεν μπορούμε να δίνουμε αντιπηκτικά σε όλους τους ανθρώπους που έχουν καρκίνο και θα πάρουν χημειοθεραπεία. Αυτό κυρίως έχει να κάνει με την εκπαίδευση του ογκολόγου που εφαρμόζει αυτά τα μοντέλα. Εμείς έχουμε κάνει ουσιαστικά ένα μοντέλο, το οποίο προσδιορίζει μέσα από απλές ερωτήσεις ποιος ασθενής πρέπει να πάρει τα αντιπηκτικά με ένα κλινικό πρόγραμμα. Αυτά σε πρώτη φάση γενικής προσέγγισης αφού υπάρχουν ειδικές εξετάσεις που μπορούν με ακρίβεια να προσδιορίσουν τον τρόπο προσέγγισης και θεραπείας». Και συμπλήρωσε «υπάρχουν τέτοια κέντρα, και στη Θεσσαλονίκη, που κάνουν τέτοιες εξετάσεις. Το θέμα είναι αυτό πως θα μεταφερθεί στο γιατρό της πρώτης γραμμής, στον ογκολόγο της καθημερινής ζωής. Εκεί παρατηρείται το χάσμα που λέμε μεταξύ της εξειδικευμένης γνώσης και της ιατρικής που ασκείται στο καθημερινό πεδίο. Αυτό δεν είναι πρόβλημα μόνο που το συναντάμε στην Ελλάδα. Είναι διεθνές”.
Η ελπιδοφόρα αντιμετώπιση του καρκίνου στην ΕΕ
Ο Καθηγητής Γεροτζιάφας όταν κλήθηκε να σχολιάσει τα τεκταινόμενα στην ΕΕ, ιδιαίτερα με το ενιαίο σχέδιο για την αντιμετώπιση του καρκίνου είπε: «Πλέον αναδεικνύεται η αντιμετώπιση του καρκίνου και των συνοδών προβλημάτων που υπάρχουν από το ψυχολογικό μέχρι το αγγειολογικό ζήτημα σε έναν κεντρικό άξονα ανάπτυξης της πολιτικής υγείας στην ΕΕ. Αυτό είναι πολύ σημαντικό». Μάλιστα, σύμφωνα με το ίδιο «θεμελιώδους αξίας, αλλά πολύ μεγάλη λεπτομέρεια , είναι ότι αντιλαμβάνεται (η ΕΕ) πλέον τον καρκίνο ως μίας νόσο της κοινότητας κι όχι ώς μία νόσο του νοσοκομείου».
Ρωτήθηκε ο Καθηγητής της Σορβόννης κι εξήγησε με παραδείγματα: «Μέχρι σήμερα θα πρέπει να έρθει να με δει στο νοσοκομείο ένας ογκολογικός ασθενής, να πάρει την χημειοθεραπεία του στο νοσοκομείο ή να δει τον εξειδικευμένο γιατρό της θρόμβωσης στο νοσοκομείο. Στη συνέχεια και κάθε 15 μέρες να πηγαινοέρχεται στο νοσοκομείο, να παρακολουθεί τις εξετάσεις τις θεραπείες κτλ. Αυτή είναι η μέχρι σήμερα οργάνωση. Στο άμεσο μέλλον θα έχουμε μια διαφορετικού τύπου οργάνωση του τύπου: καθιστούμε σημαντικό παράγοντα διαχείρισης των ασθενών όχι τον εξειδικευμένο ογκολόγο ή ας πούμε τον θρομβολόγο, στο νοσοκομείο και μάλιστα στο πανεπιστημιακό, αλλά τον γιατρό στην πόλη. Τον γενικό γιατρό. Εκπαιδεύουμε τον γενικό γιατρό να αναγνωρίζει το πρόβλημα της θρόμβωσης και να εφαρμόζει μια αντιπηκτική θεραπεία. Δηλ. δημιουργούμε έναν πυρήνα μέσα σε ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο, ο οποίος μπορεί να διαχειρίζεται, να ενημερώνει ή να συντονίζει ή να λύνει προβλήματα των γιατρών που είναι οργανωμένοι σε ένα δίκτυο γιατρών που είναι μέσα στην πόλη. Άρα έχουμε μια διάχυση της αντιμετώπισης, το ίδιο μοντέλο εφαρμόζεται για τις χημειοθεραπείες. Άρα δημιουργούμε τους πυρήνες μέσα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη με τεστ και με εργαστηριακές εξετάσεις που μπορούν να προσαρμόζουνε τη θεραπευτική στρατηγική στο επίπεδο με εξατομικευμένα από γενικούς γιατρούς, έτσι ώστε να χρειάζονται λιγότεροι εξειδικευμένοι και να μπορούν περισσότεροι άνθρωποι να εξυπηρετούνται χωρίς να χρειαστεί να πηγαινοέρχονται».
Χαρακτηριστικά ο κ. Γεροτζιάφας εξήγησε και την λειτουργία αυτού του συστήματος λέγοντας «σκεφτείτε έναν άρρωστο με πολλαπλό μυέλωμα που βρίσκεται στην Ικαρία ή στη Χαλκιδική. Σήμερα τι κάνει αυτός ο άρρωστος; Έρχεται στη Θεσσαλονίκη, μετά επιστρέφει στο νησί ή το χωριό του, μετά από 15 μέρες θα ξανάρθει, κι αν πάθει θρόμβωση θα πάει να βρει τον ογκολόγο του ξανά στη Θεσσαλονίκη, ρωτώντας για οδηγίες. Σε ένα μοντέλο που υποστηρίζεται πια από το καινούργιο HORIZON και το πρόγραμμα για τον καρκίνο. Με το συντονισμό ενός ογκολογικού κέντρου, που μπορεί να είναι στη Θεσσαλονίκη ή στο Παρίσι, μια ομάδα γιατρών ακόμη και στο επίπεδο ενός Κέντρου Υγείας, ας πούμε της Νέας Σκιώνης, εξειδικευμένων θα μπορούν να δίνουν τις χημειοθεραπείες, τις αντικαρκινικές αγωγές που πρέπει ή να παρακολουθούν τους αρρώστους για τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης ή να δίνουν την κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή σε συνεργασία και συντονισμό με το κέντρο. Αντιλαμβανόμαστε ποια μεγάλη ευκολία είναι αυτή και για τους ασθενείς. Θα απλοποιηθεί η διαδικασία των εφαρμογών όποτε θα βελτιωθεί και η αποτελεσματικότητα των αγωγών. Και βέβαια θα αλλάξει εντελώς το σύστημα υγείας».
Όπως σημείωσε ο Καθηγητής «ας αναλογιστούμε πως σύμφωνα με πρόσφατες ευρωπαϊκές μελέτες το 70% των γιατρών που περιθάλπουν ογκολογικούς ασθενείς έχουν μικρή έως ασήμαντη εξοικείωση με τις μεθόδους εκτίμησης κινδύνου θρόμβωσης που σχετίζεται με τον καρκίνο και το 60% σπάνια μιλά στους ασθενείς για τον κίνδυνο θρόμβωσης. Από την άλλη πλευρά το 60% των ογκολογικών ασθενών δεν γνωρίζουν ότι το νόσημά τους σχετίζεται με την θρόμβωση.
Τα δεδομένα αυτά δείχνουν ότι υπάρχει ένα μεγάλο κενό μεταξύ της επιστημονικής γνώσης, η οποία είναι σήμερα διαθέσιμη για την πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης που σχετίζεται με τον καρκίνο και την ένταξή της στην καθημερινή ιατρική πράξη. Είναι επείγουσα ανάγκη να καλυφθεί αυτό το κενό. Η χορήγηση, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, θρομβοπροφύλαξης σε ασθενείς με καρκίνο πού βρίσκονται σε κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης κυριολεκτικά θα σώσει ζωές».
Η τεχνολογία αρωγός στην προσπάθεια
Και ποιος είναι ο ρόλος της τεχνολογίας σε αυτή τη φάση ρωτήθηκε ο κ. Γεροτζιάφας. Απάντησε ως εξής: «Είναι η ώρα να βάλουμε στην καθημερινή πρακτική την τηλεϊατρική. Μπορεί να βάλει έναν για παράδειγμα αγροτικό γιατρό του Κέντρου Υγείας της Κασσάνδρας να ασκεί υψηλού επιπέδου ιατρική, όταν είναι σε άμεση επαφή με κάποιον που είναι σε υψηλά εξειδικευμένο θρόμβωσης, όπως το δικό μας στο Παρίσι, ή στην αιματολογία ή την ογκολογία στη Θεσσαλονίκη. Για να γίνει αυτό, να δούμε και την άλλη πλευρά του νομίσματος: Πρέπει να σπάσουν «κατεστημένες πελατειακές σχέσεις», αφού υπάρχει και η… εμπορική σχέση του γιατρού και του ασθενούς. Οπότε πρέπει να μπούμε σε μια εντελώς διαφορετική νοοτροπία, όπου θα πάψει κάποιος να θεωρεί έναν ασθενή… πελάτη του και να αντιμετωπίζει τον ασθενή ως μέρος ενός συστήματος, από όπου κι ο κάθε γιατρός θα πληρώνεται καλά».
Εν κατακλείδι ο Καθηγητής Αιματολογίας σχολίασε και πως λειτουργούν τώρα τα σχετικά συστήματα στη Γαλλία λέγοντας πως «σήμερα ακόμη και στους χειρουργικούς ασθενείς, υπάρχει ένα σύστημα το οποίο θέλει να μετατρέψει ακόμη και τα ογκολογικά χειρουργεία σε χειρουργεία μίας ημέρας, της τάξεως του 60%. Δηλαδή να γίνεται η επέμβαση και μετά να φεύγει σε μια δομή μετανοσοκομεικαής παρακολούθησης και να γίνεται διαχειρισμός του ασθενή από την πρωτοβάθμια περίθαλψη”.
